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| __________________________________________________________________________  |  
|                                                                             |
|              Servico Central de Protecao ao Credito - SCPC                  |
+-----------------------------------------------------------------------------+
|          ______________________________________________________             |
+-----------------------------------------------------------------------------+
|Nome.........: ______________________________________  Data Nasc.: __/__/____|
|CPF..........:                                Numero.: ______________________|
|Estado Civil.: ______________________________ Funcao.: ______________________|
|Endereco.....: ______________________________________________________________|
|Conjuge......: _______________________________________ Data Nasc.: __/__/____|
+------+-----+-----+----------+----------+------------+------------+----------+
|NUMERO|SERIE| PARC|EMISSAO   |VENCIMENTO|ENTRADA SCPC| SAIDA SCPC |    VALOR |
+------+-----+-----+----------+----------+------------+------------+----------+
<repete>
|_____. ____.  ___. __/__/____ __/__/____ __/__/____    __/__/____  __,___.__ |
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|         CODIGOS PARA LIQUIDACAO DE DEBITOS - ( recuperacao )                |
|         ----------------------------------------------------                |
| 12 (_) Liquidou Justificando o Atraso                                       |
| 13 (_) Liquidou sem Justificar o Atraso                                     |
| 14 (_) Liquidou Atraves do Advogado ou em Juizo                             |
| 15 (_) Liquidou por Retirada de Mercadoria                                  |
| 16 (_) Liquidou por Fiador ou Terceiros                                     |
| 17 (_) Deixou em Dia o Atraso, Continua com Saldo a Pagar                   |
|                                                                             |
| Atraso desde: _______________________________ No valor de R$ __,___,___.__  |
|                                                                             |
| Empresa: ____________________________________ ____________________________  |   
|                                                  (carimbo e assinatura)     |
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